活动名称：

主办单位：

联系人：                                       电话：

申请解锁理由：

学院/部门意见：

                                   指导老师：         （盖章）

                                                 年     月     日                                                                     

大学生素质拓展管理中心意见：

经手人：         （盖章）                                                           年     月     日